Паркинсонизмга қарши воситалар. Дофаминергик воситалар.

N04BA02.

Карбидопа Радиоактив нишонланган карбидопанинг бир марталик дозасини ичга қабул қилингандан кейин радиоактив модданинг қон плазмасидаги максимал даражасига соғлом шахсларда 2-4 соатдан кейин ва Паркинсон касаллиги бўлган пациентларда 1,5-5 соатдан кейин эришилади. Иккала гуруҳда сийдик ва ахлат билан модданинг тахминан тенг миқдорлари чиқарилган. Соғлом шахсларда ва Паркинсон касаллиги бўлган пациентларда сийдикдаги метаболитлар солиштирилганда, карбидопа иккала гуруҳда бир хил даражада метаболизмга учраши аниқланган. Ўзгармаган модда организмдан деярли 7 соат давомида сийдик билан деярли тўлиқ чиқарилади ва радиоактив нишонланган модданинг умумий миқдорини тахминан 35% ни ташкил этади. 7 соат давомида фақат метаболитлар аниқланган, гидразин аниқланмаган. Одамдаги асосий метаболитлари а-метил-3-метокси-4-гидроксифенилпропион кислотаси ва а-метил-3,4-дигидроксифенилпропион кислотаси ҳисобланади. Улар чиқарилган метаболитларнинг мувофиқ равишда 14% ва 10% радиоактивлигини ташкил қилади. Шунингдек кам миқдорда учрайдиган иккита метаболит: 3,4-дигидроксифенилацетон ва н-метилкарбидопа аниқланган. Бу моддаларнинг ҳар бирини сийдикдаги миқдори метаболитларнинг умумий миқдорини 5% дан ортиғи ташкил қилган. Сийдикда шунингдек карбидопа ўзгармаган ҳолда аниқланади. Конъюгатлар аниқланмаган. Леводопа Леводопа меъда-ичак йўлларидан тез, лекин нотўлиқ сўрилади ва фаол метаболизмга учрайди. 30 дан ортиқ турли метаболитлар хосил бўлади. Улардан энг асосийлари, дофамин, эпинефрин, норепинефрин, шунингдек дигидроксифенилсирка кислотаси, гомованил ва ванилилбодом кислотасидир. Паркинсон касаллиги бўлган пациентлар томонидан леводопанинг бир марталик дозасини оч қоринга қабул қилингандан сўнг, плазмада максимал концентрациясига эришиш вақти 0,5-2 соатни ташкил этади, бунда таъсир этувчи модда ва метаболитлари плазмада 4-6 соат давомида мавжуд бўлади. Икки соат давомида сийдик билан дозанинг тахминан 1/3 қисми чиқарилади. Плазмадан леводопанинг ярим чиқарилиш даври тахминан 50 минутни ташкил этади. Карбидопа ва леводопа бир вақтда қўлланганида леводопанинг ярим чиқарилиш даври 1,5 соатгача ошади. Леводопанинг метаболизмига карбидопанинг таъсири Карбидопани леводопадан олдин қабул қилинганида, шунингдек ушбу моддалар бир вақтда қабул қилинганида, карбидопа плазмада леводопанинг концентрациясини ахамиятли даражада оширади (леводопанинг бир марталик дозаси қабул қилингандан сўнг, унинг концентрацияси 5 марта ошади, плазмада леводопа мавжуд бўлганида эса, 4 дан 8 соатгача оширади). Карбидопадан сўнг леводопанинг бир марталик дозасини қабул қилган, Паркинсон касаллиги бўлган пациентларда, леводопа ва унинг метаболитларини ярим чиқарилиш даври 3 дан 15 соатгача ошган. Карбидопани қабул қилиш натижасида ўзгармаган леводопанинг фоизи 3 марта ошади. Карбидопани олдиндан қабул қилиш қон плазмасида ва сийдикда дофамин ва гомованилин кислотасининг концентрациясини камайтиради.

Паркинсон касаллиги ва паркинсонизм синдромини даволашда қўлланилади.

Ичга қабул қилиш учун буюрилади. Оптимал суткалик дозани аста-секин ошириш йўли билан индивидуал равишда аниқланади. Наком® 250 мг/25 мг таблеткалардаги леводопа ва карбидопа ўртасидаги нисбат 10:1 ташкил этади. Таблеткани иккита бир хил қисмга бўлиши мумкин. Умумий маълумот Дозаланиш пациентнинг индивидуал эхтиёжларига боғлиқ. Препаратнинг ҳам бир марталик дозасини, ҳам қабул қилишлар сонини танлаш керак. Тадқиқотлар, периферик дигидроксифенилаланин-декарбоксилаза организмга суткада 70 дан 100 мг гача карбидопа тушган шароитда ингибиция қилинади (тўйинади). Карбидопанинг кичикроқ дозаларни қабул қилаётган пациентларда кўнгил айниши ва қусишни ривожланиш эхтимоли юқори бўлади. Наком® препарати билан даволаниш бошлангандан сўнг паркинсонизмни даволаш учун стандарт препаратларни (фақат леводопани сақлаган препаратлардан ташқари) қабул қилиш давом эттирилиши мумкин, бунда уларнинг дозаларига тузатиш киритиш талаб қилиниши мумкин. Стандарт бошланғич дозалаш Бошланғич дозаси ½ таблеткани суткада бир ёки икки марта қабул қилинади. Шундай бўлсада, кўпчилик пациентларда бундай доза карбидопанинг оптимал концентрациясига эришиш учун етарли бўлмаслиги мумкин, шунинг учун зарурат бўлганида, оптимал самарага эришилгунича уни хар куни ёки икки кунда бир марта ½ таблеткага ошириб бориш мумкин. Леводопа билан даволашдан ўтиш Леводопа препаратини қабул қилиш Наком® препарати билан даволаш бошланишидан камида 12 соат олдин (агар ажралиб чиқиши секинлашган леводопа препаратлари  қўлланилса, биринчи дозасини қабул қилишдан 24 соат олдин) тўхтатилиши керак. Наком®нинг суткалик дозаси леводопанинг олдинги суткалик дозасининг тахминан 20% ни таъминланиш керак. Кунига 1500 мг дан ортиқ леводопа қабул қилаётган аксарият пациентлар учун тавсия этилган бошланғич дозаси 1 таблеткани суткада 3 ёки 4 мартадан қабул қилиш ҳисобланади. Самарани бир маромда тутиб турувчи даволаш Даволаш индивидуал равишда белгиланади. Доза препаратга бўлган жавоб реакциясига кўра аниқланади. Зарурат бўлганида дозани хар куни ёки кунора ½ – 1 таблеткага ошириш мумкин. Бунда максимал суткалик дозаси 8 таблеткадан ошмаслиги керак. Карбидопани суткада 200 мг дан ортиқ дозада қўллаш бўйича тажриба етарли эмас. Тавсия этилган максимал доза Максимал дозаси суткада саккизта таблеткани (200 мг карбидопа ва 2 г леводопани) ташкил этади. Бу пациентнинг тана вазни 70 кг бўлганида 1 кг тана вазнига тахминан 3 мг карбидопа ва 30 мг леводопани ташкил этади. Леводопани бошқа  декарбоксилаза ингибитори билан қабул қилаётган пациентлар Леводопа препаратини декарбоксилазанинг бошқа ингибитори билан мажмуада қабул қилишдан Наком®га ўтиш: леводопани декарбоксилазанинг бошқа ингибитори билан мажмуада қабул қилиш, Наком® препаратини қабул қилишга ўтишни бошлашдан камида 12 соат олдин тўхтатилиши керак. Бунда Наком® препаратининг бошланғич дозаси, аввал леводопани декарбоксилазанинг бошқа ингибитори билан мажмуада қўллангандаги миқдорини таъминлаши керак. Паркинсонизмга қарши бошқа препаратларини қўллаётган пациентлар Мавжуд маълумотларага кўра, Наком® препаратини даволаш схемасига Паркинсонизмга қарши бошқа препаратларни киритиш давом эттирилиши мумкин. Аммо уларни дозасига ишлаб чиқарувчиларнинг тавсияларига мувофиқ тузатиш киритиш талаб қилинади. Болалар Болаларда Наком®нинг хавфсизлиги ва самарадорлиги исботланмаган, шунинг учун 18 ёшдан кичик пациентларга препаратни буюриш тавсия этилмайди. Кекса пациентлар Дозаларга тузатиш киритиш талаб қилинмайди. Жигар ва буйрак функциясини бузилиши бўлган пациентлар Наком® препаратини буйрак ёки жигар касалликлари бўлган пациентларга буюрилганда эҳтиёткорлик талаб қилинади.

Жаҳон соғлиқни сақлаш ташкилотининг (ЖССТ) маълумотлари бўйича ножўя самаралари уларни ривожланиш тезлигига мувофиқ, қуйидаги тарзда таснифланган: жуда тез-тез (≥1/10), тез-тез (≥1/100, <1/10), тез-тез эмас (≥1/1000, <1/100), кам ҳолларда (≥1/10000, <1/1000), ва жуда кам ҳолларда (<1/10000), тез-тезлиги номаълум (мавжуд маълумотларга кўринишларни пайдо бўлиш тез-тезлигини аниқлаш мумкин эмас). Энг кўп кузатиладиган ножўя самаралари дискинезия, шу жумладан хореясион, дистоник ва бошқа ихтиёрсиз харакатлар, шунингдек кўнгил айниши ҳисобланади. Препаратнинг дозасини камайтириш кераклигини кўрсатувчи, дастлабки илк белгилари мушакларни тортилиши ва блефароспазм ҳисобланади. Препарат бозорга чиққанидан кейин ва клиник тадқиқотларда аниқланаган бошқа ножўя самаралар қуйида қайд этилган. Хавфсиз, хавфли ва аниқланмаган ўсмалар жумладан кисталар ва полиплар тез-тезлиги номаълум: хавфли меланома (“Қўллаш мумкин бўлмаган ҳолатлар” бўлимига қаранг). Қон яратиш аъзолари томонидан бузилишлар кам ҳолларда: лейкопения, анемия (шу жумладан гемолитик), тромбоцитопения. агранулоцитоз. Иммун тизими  томонидан бузилилшлар: Тез-тез: ангионевротик шиш. Моддалар алмашинуви томонидан бузилишлар Тез-тез: анорекция, тез-тезлиги номаълум: тана вазнини ошиши ёки камайиши. Руҳият томонидан Тез-тез: уйқуни бузилиши, жумладан даҳшатлили туш кўришлар, галлюцинациялар, депрессия (шу жумладан суицидал уринишлар билан), онгни чалкашиши. Тез-тез эмас: ажитация Кам ҳолларда: психотик реакциялар, шу жумладан алаҳсираш ва параноидал фикрлаш, либидони ошиши. Дофаминни агонистлари ва/ёки леводопа сақловчи бошқа дофаминергик препаратларни  қабул қилаётган пациентларда қимор ўйинларига патологик қарамлик, либидони ошиши, жинсий фаолликни ошиши, харидорларга ёки харажат қилишга енгиб бўлмайдиган мойиллик компулсив кўп ейиш (булимия) каби қўзғалишларни (грифельив) устидан назоратни бузилишлари кузатилган. Тез-тезлиги номаълум: хавотирлик, дезориентация, эйфория, уйқусизлик, бруксизм. Нерв тизими томонидан бузилишлар жуда тез-тез:дискинезия, жумладан хорея, дистония ва  бошқа  ихтиёрсиз ҳаракатлар тез-тез: брадикинезия ҳолатлари (“он-офф”-синдром), бош айланиши, парестезия , уйқучанлик, жумладан кам ҳолларда кундузги вақтда уйқучанлик ва тўсатдан ухлаб қолиш ҳолатлари Тез-тез эмас: цингаопе Кам ҳолларда: деменция, конвулсиялар (тиришишлар) Тез-тезлиги номаълум: атакция, қўлларни тремори, экстрапирамид бузилишлар, хавфли нейролептик синдром, мушакларни тортишиши, бош оғриғи, интеллектни пасайиши, тризм, Бернар-Горнер латент синдромини фаоллашуви, уйқусизлик, асабийлашиш, эйфория, увишиш, хушдан кетишлар, йиқилиш, қадам ташлашни бузилиши, таъсирланиш ҳисси, компулсиялар. Тиришишларни ривожланиши тўғрисида хабар қилинган, аммо Наком®ни қўллаш билан сабаб-оқибат боғлиқлиги аниқланмаган. Кўриш аъзолари томонидан бузилишлар Тез-тезлиги номаълум: блефароспазм, диплопия, кўришни бузилиши қорачиқларни кенгайиши, окулогир кризлар (кўз олмасининг ташқи мушакларини тоник тиришишлари). Юрак-қон томир тизими томонидан Тез-тез: юрак уришини тезлашиши, ортостатик реакциялар, жумладан (артериал босимни) АБ пасайиши эпизодлари

препаратнинг таъсир этувчи ва ёрдамчи моддаларига ўта юқори сезувчанлик.моноаминооксидазанинг носелектив ингибиторлари (МАО ингибиторлари) ни бир вақтда қабул қилиш мумкин эмас. МАО ингибиторлари билан даволашни, Наком® билан даволашни бошлашдан камида 2 ҳафта олдин тўхтатиш керак. Наком®ни ишлаб чиқарувчи томонидан тавсия этилган дозаларда МАО нинг В турдаги селектив ингибиторлари билан (масалан, селегилин гидрохлориди билан) бир вақтда қўллашга йўл қўйилади.ёпиқ бурчакли глаукома;мелономага тахмин қилинган тери ўзгаришлари ёки анамнезида меланома (леводопа меланомани фаоллашувига олиб келиши мумкин);оғир даражадаги психоз;18 ёшгача бўлган пациентларда;лактация даврида қўллаш мумкин эмас.

Бошқа дори воситаларини қабул қилиш оқибатида юз берган экстрапирамид бузилишларни даволаш учун Наком® тавсия этилмайди. Леводопани ўзини сақловчи препаратларни аввалдан қабул қилаётган пациентларга Наком®ни буюриш мумкин, бироқ, леводопани қабул қилиш Наком® билан даволаш бошланишидан камида 12 соат олдин тўхтатилиши керак. Наком® леводопанинг аввалги дозасини тахминан 20% ни таъминлайдиган дозаларда буюрилиши керак (“Қўллаш усули ва дозалари” га қаранг). Паркинсон касаллиги билан хасталанган пациентларда меланомани ривожланиш хавфи, умумий популяцияга нисбатан юқори бўлади (тахминан 2-6 марта). Бу хавфни ошиши Паркинсон касаллигининг ўзи билан ёки паркинсонизмга қарши препаратларни қабул қилишни ўз ичига олган бошқа омилларга боғлиқлиги номаълум. Ҳар қандай кўрсатмалар бўйича Наком® қабул қилаётган пациентлар ва уларнинг парваришловчи шахслар меланомани ривожланишини аниқлаш юзасидан тез-тез ва мунтазам кўрикларни ўтказиб туришлари лозим. Идеал холатда терининг даврий кўрикларини малакали мутахассис (масалан дерамтолог) ўтказиши керак. Пациентлар ва уларни парваришловчи шахсларни, дофаминнинг агонистлари ва/ёки леводопа сақловчи бошқа дофаминергик препаратларни (масалан Наком®) қабул қилганда, қимор ўйинларига патологик қарамлик, юқори жинсий фаоллик, либидони ошиши, харид қилишга ёки харажат қилишга енгиб бўлмайдиган мойиллик компулсив хаддан ташқари кўп ейишни ўз ичига олган грифельлар устидан назоратни бузилишларининг хулқ-атвор кўринишлари ривожланиши мумкин. Препаратни қабул қилиш вақтида бундай кўринишларни ривожланишини мунтазам равишда назорат қилиш керак. Агар грифельлар устидан назоратни бузилишларининг хулқ-атвор кўринишлари ривожланса, даволашни қайта кўриб чиқиш тавсия қилинади. Шу вақтгача фақат леводопа қабул қилган пациентларда дискинезия ривожланиши мумкин. Бундай холларда Наком®нинг дозасини пасайтириш керак (“Қўллаш усули ва дозалари” га қаранг). Карбидопа ва леводопанинг мажмуасини қўлланганда хам терапевтик, хам ножўя самаралар фақат леводопани ўзи қўллангандагига нисбатан тезроқ ривожланганлиги сабабли, препаратнинг дозасини танлаш вақтида пациентларни синчиклаб кузатиш керак. Хусусан, Наком® қўлланганида ихтиёрсиз харакатлар фақат леводопа қўллангандагига нисбатан тезроқ ривожланади. Ихтиёрсиз харакатлар ва руҳий бузилишларни пайдо бўлиш Наком®нинг дозасини пасайтиришни талаб қилиши мумкин. Баъзи пациентларда Наком® препаратининг ортиқча дозасини қўллашнинг илк белгиси бўлиб блефароспазм хизмат қилиши мумкин. Барча пациентларда депрессия ва суицидал хатти-ҳаракатлар ривожланиши мумкинлигини назорат қилиш керак. Анамнезида рухий бузилишлари бўлган ёки айни вақтда рухий бузилишлари мавжуд бўлган пациентларни даволашда алохида эҳтиёткорлик талаб қилинади. Агар Наком® билан бир вақтда психотроп препаратлар қабул қилинса, эҳтиёткорликка риоя қилиш керак (“Дориларнинг ўзаро таъсири” га қаранг). Наком® оғир даражадаги юрак-қон томир ёки ўпка касалликлари бўлган пациентларга, бронхиал астма, эндокрин касалликлар, буйрак ёки жигар касалликлари бўлган пациентларга буюрилганида алоҳида эҳтиёткорлик зарур. Анамнезида тиришишлар ёки пептик яраси бўлган (МИЙ ни юқори бузилишларидан қон кетиши мумкинлиги сабабли) пациентлар, Наком® ниқабул қилишда эҳтиёткорликка риоя қилишлари керак. Миокард инфарктини ўтказган ва юрак бўлмачалари, тугунлари ва қоринчалар аритмиялари сақланиб қолган пациентларга Наком® препарати буюрилганида эҳтиёткорликка риоя қилиш керак. Бундай пациентларда айниқса, биринчи доза буюрилганида ва дозани титрлаш вақтида юрак фаолиятини кузатиш керак. Сурункали очиқ бурчакли глаукомаси бўлган пациентларга Наком®ни эҳтиёткорлик билан ва даволаш вақтида кўз ички босимини доимо назорат қилинаётган шароитдагина буюриш, пациент эса, кўз ички босими ўзгаришларини аниқлаш юзасида кузатув остида бўлиши лозим. МАО ингибиторларини қабул қилиш тўғрисида “Қўллаш мумкин бўлмаган ҳолатлар” бўлимига қаранг. Паркинсонизмга қарши препаратлар тўсатдан бекор қилинганида мушаклар ригидлиги, тана ҳароратини ошиши, руҳиятни ўзгариши ва қон зардобида креатинфосфокиназанинг миқдорини ошишини ўз ичига олган, хавфли нейролептик синдромни эслатувчи симптомокомплекс ривожланиши мумкин. Наком® тўсатдан бекор қилинган ёки унинг дозаси камайтирилган пациентлар, айниқса, агар улар нейролептикларни бир вақтда қабул қилаётган бўлсалар, шифокорнинг синчков кузатувига мухтождирлар. Леводопани қўллаш уйқучанлик ва тўсатдан ухлаб қолиш эпизодлари билан кечиши мумкин. Кундалик иш фаолияти вақтида, баъзан олдиндан намоён бўладиган белгиларсиз ва симптомларсиз уйқуга кетишнинг жуда кам холлари таърифланган. Наком®ни узоқ муддат қабул қилганда жигар, буйрак, юрак-қон томир ва қон яратиш тизимлари функцияларини мунтазам равишда назорат қилиш тавсия этилади. Агар умумий анестезия ўтказиш зарурати бўлса, пациентга препаратлар ва суюқликларни перорал қабул қилиш рухсат берилган пайтгача Наком®ни қўллаш рухсат берилади. Агар даволаш вақтинчалик тўхтатилса, пациент препаратнинг одатдаги ўзига тайинланган дозасини, перорал қабул қилиш қобилияти тикланиши биланоқ қабул қилиши мумкин. Препаратни қабул қилиш лаборатор тест натижаларига таъсир қилиши мумкин (“Ножўя таъсирлари” бўлимига қаранг). Ҳомиладорлик ва эмизиш Наком® препаратини ҳомиладорликка таъсири ўрганилмаган. Ҳайвонлардаги ўтказилган тадқиқотларда леводопа, шунингдек карбидопа ва леводопанинг мажмуаси қуёнларда висцерал аъзолар ва скелетнинг ривожланиш нуқсонларини чақириши тўғрисида маълумотлар олинган. Шунинг учун Наком® препаратини туғруқ ёшидаги аёлларга буюрилганда, даволовчи шифокор ҳомиладорлик аниқланган ҳолларда кутилаётган ижобий самара ва мумкин бўлган хавфни баҳолаш зарур. Карбидопани она сути билан ажралиб чиқиши номаълум. Паркинсонизм касаллиги бўлган бир эмизикли аёлнинг сутида леводопа аниқланган. Кўпчилик дори воситаларини она сути билан ажралиб чиқишини, шунингдек янги туғилган чақалоқларда яққол ножўя реакцияларни ривожланиш хавфини мавжудлигини инобатга олиб, она учун даволашни мухимлигини ҳисобга олиб, ёхуд Наком® препаратини қабул қилишни, ёхуд эмизишни тўхтатиш тўғрисида қарор қабул қилинади. Транспорт воситаларини бошқариш ва механизмлар билан ишлаш қобилиятига таъсири Пациентларнинг препаратга бўлган индивидуал реакцияси фарқланиши мумкин. Леводопа/карбидопа қўлланганда хабар қилинган айрим  ножўя самаралар баъзи пациентларнинг транспорт воситаларини бошқариш ёки механизмлар билан ишлаш қобилятига таъсир қилиши мумкин. Леводопа билан даволаниш вақтида уйқучанлик ёки тўсатдан уйқуга кетиш ҳоллари кузатилган пациентлар транспорт воситаларини бошқармасликлари ёки ҳаракатланувчи механизмлар билан ишламасликлари керак

25оС дан юқори бўлмаган ҳароратда, қуруқ, намдан ва ёруғликдан ҳимояланган жойда сақлансин. Болалар ололмайдиган жойда сақлансин

Доза ошириб юборилганда “Ножўя таъсирлари” бўлимида келтирилган симптомларни яққол намоён бўлиши кучаяди. Даволаш леводопанинг дозаси ўткир ошириб юборилганидаги даволаш билан ўхшаш, Наком® препаратининг таъсирини нейтрализация қилиш учун пиридоксин самарасизлиги бундан истиснодир. Аритмияни ривожланишини аниқлаш юзасидан электрокардиографик кўрсаткичларни назорат қилиш ва кузатиш керак, зарурат бўлганида аритмияга қарши даволаш ўтказилади. Ҳозирги кунда препаратнинг дозаси ошириб юборилганида диализнинг самарадорлиги хусусида маълумотлар мавжуд эмас. Карбидопа мавжудлигида леводопанинг ярим чиқарилиш даври тахминан икки соатни ташкил этади.

Шифокор рецепти бўйича

10 таблеткадан ҳар бири ПВХ/алюмин блистерда. 10 блистер (100 таблетка) қўллаш бўйича йўриқномаси билан бирга картон қутига жойланган.

3 йил.Ўрамида кўрсатилган яроқлилилк муддати тугагандан кейин қўлланилмасин.